Реконструкция туловища и конечностей

Основные проблемы и пути их решения при обширных ранах туловища и конечностей

С обширными дефектами прокровных тканей туловища и конечностей в повседневной работе приходится сталкиваться редко. Вместе с тем, они представляют достаточно серьезную проблему для пластического хирурга.

Пластика туловища Дефекты тканей туловища
 
 Для того, чтобы закрыть рану можно использовать разные способы. Можно пойти по пути наименьшего сопротивления и "стянуть" края раны "через коленку". Но в итоге швы могут разойтись и мы получим обширную раневую поверхность, которая будет очень долго заживать:
 
Пластика раны
Пластика дефекта
 
 Можно закрыть рану кожным трансплантатом. Эта методика работает уже давно, ее применяют практически все хирурги. Однако, в области туловища достаточно трудно обеспечить главное условие приживления кожи - плотное и неподвижное соприкосновение всей площади трансплантата с дном раны. Даже дыхательные движения приводят к смещению и нарушению питания пересаженной кожи, что может стать причиной некроза:
 
 Пластика полнослойным кожным трансплантатом Пластика раны на спине 
 
Поэтому я в подобных ситуациях предпочитаю использовать различные лоскуты на питающей сосудистой ножке. Такие операции технически сложнее, но позволяют добиваться быстрого заживления без критических осложнений (например, полных некрозов я не видел ни разу).
 
 Пластика торакодорзальным лоскутом Торакодорзальный лоскут на сосудистой ножке 
   

 

Виды дефектов покровных тканей грудной и брюшной стенки*

*Здесь и далее описан собственный опыт лечения пациентов с обширными дефектами туловища и конечностей. В связи с чем, представленные классификации могут быть неполными и отличаться от таковых у более опытных коллег. Я также не претендую на какую-либо научную новизну, поскольку использовал только известные и отработанные методики. Материалы опубликованы в виде статей:

  • Васильев, Ю.С. Реконструкция грудной и брюшной стенки после удаления местнораспространенных злокачественных новообразований / Ю.С.Васильев, С.А.Васильев, В.А.Привалов // Хирург. - 2010. - №4. - С.4-10.
  • Карпов, И.А. Реконструктивная хирургия нижних конечностей: особенности послеоперационного периода и иммунный статус / И.А.Карпов, Ю.С.Васильев // Вестн. новых мед. технологий. - 2009. - Т.15, №2. - С.254-256.
Итак, с какими же видами дефектов грудной и брюшной стенки мне приходилось сталкиваться:
Закрытие дефектов туловища Виды обширных ран туловища Обширная рана грудной клетки
1. Дефекты кожи с обнажением мышц. Несмотря на обширность, может быть закрыт без применения сложных методик пластики. Даже при расхождении швов все равно заживет.
2. Дефекты покровных тканей с обнажением опорных структур. Более сложная ситуация. Обнаженные кости требуют закрытия только кожно-мышечными лоскутами. 3. Дефекты покровных тканей и опорных структур с обнажением внутренних органов. Самая ответственная ситуация. Требуется восстановление каркасной функции грудной или брюшной стенки. 

 


 

Варианты закрытия дефектов туловища в зависмости от локализации

Несмотря на разнообразие дефектов в зависимости от глубины и локализации, я использовал всего три разновидности лоскутов: торакодорзальный лоскут на питающей ножке, TRAM-лоскут на питающей ножке и различные модификации местной пластики.  

Пластика грудной стенки

При локализации дефекта в области передне-боковой поверхности грудной клетки использовался кожно-мышечный торакодорзальный лоскут на сосудистой питающей ножке, сформированный по традиционной методике. В случае сквозных дефектов под лоскут устанавливалась полипропиленовая сетка для улучшения каркасной функции грудной стенки.

В случаях невозможности или нецелесообразности использования ТДЛ, выполналось закрытие дефекта TRAM-лоскутом на питающей ножке (нижний ряд снимков).

 

Пластика грудной стенки Дефект грудной клетки Тракодорзальный лоскут на питающей ножке
     
 Реконструкция грудной стенки Пластика грудной клетки   Реконструкция грудной стенки
Рак молочной железы Пластика молочной железы TRAM-лоскут на питающей ножке

 

Пластика тела При локализации дефекта в подмышечной области  также использовался кожно-мышечный торакодорзальный лоскут на сосудистой питающей ножке, сформированный по принципу V-Y кожной пластики, но с включением широчайшей мышцы спины.
   

 

Пластика тела Пластика грудной стенки Торакодорзальный лоскут на питающей ножке
 Торакодорзальный лоскут на ножке Пластика туловища   Пластика торакодорзальным лоскутом

 

Пластика спины Для закрытия обширных дефектов задней поверхности грудной клетки, лопаточной области также можно использовать торакодорзальный лоскут в комбиниации с пластикой местными ткаными. Ниже проиллюстрирован интересный клинический случай, с демострацией которого я даже выступал на международной конференции по пластической хирургии в Берлине.
   
Базалиома кожи

66-летний пациент с диагнозом базальноклеточный рак кожи правой лопаточной области IV стадии. Растил опухоль более 15 лет. Несмотря на обширность поражения, мышцы и кости не поражены. Функция верхней конечности не страдает. 

Проведен курс лучевой терапии, однако добиться выраженной положительной динамики не удалось.

Торакодорзальный лоскут на ножке После радикального удаления опухоли образовался обширный дефект кожи и мягких тканей, охватывающий лопаточную область, область надплечья. Дном раны служат обнаженные костные структуры. Абсолютно неблагоприятная ситуация для трансплантации кожи
Закрытие дефекта спины Первоначальной задачей пластики было надежное закрытие обнаженных костей пояса верхней конечности. Для этого был выкроен и перемещен кверху максимально возможный по площади торакодорзальный лоскут.
Торакодорзальный лоскут на сосудистой ножке Схематичное изображение сосудистой анатомии лоскута.
Торакодорзальный лоскут на питающей ножке Линия кожного разреза повторяет контуры широчайшей мышцы спины.
 Торакодорзальный лоскут на ножке  Этап операции - торакодорзальный кожно-мышечный лоскут отслоен от задней поверхности грудной клетки.
 Торакодорзальный лоскут на сосудистой ножке Этап операции - торакодорзальный кожно-мышечный лоскут перемещен кверху. Основная цель операции достигнута. Вместе с тем, вполне предсказуемо образовался остаточный дефект в пояснично-фланковой области.
Ротационный кожный лоскут Для закрытия остаточного дефекта треугольной формы был применен метод ротации. От нижней вершины раны выполнен дугообразный разрез кожи, переходящий на переднюю поверхность брюшной стенки. 
Пластика туловища Сформирован кожно-фасциальный лоскут, который ротирован в проекцию дефекта и послойно фиксирован к его краям.
 Закрытие обширных дефектов туловища  Вид пациента по окончании операции.
Пластика спины Вид пациента через 8 месяцев после операции. Функция верхней конечности достаточна для выполнения работы по дому.

 

При наличии дефектов передней поверхности брюшной стенки использовались различные виды местной пластики в сочетании с полипропиленовой сеткой при необходимости. 
Пластика брюшной стенки Пластика передней брюшной стенки Лоскут Лимебрга
Лоскут брюшной стенки Пластика грыжи  

 

Закрытие обширных дефектов покровных тканей верхних и нижних конечностей

Наличие обширных дефектов верхних и нижних конечностей является показанием для применения либо лоскутов на сосудистой ножке, либо свободных реваскуляризированных лоскутов. В случаях поражения области плеча применялся торакодорзальный лоскут на питающей ножке.

Пластика рук Брахиопластика Торакодорзальный лоскут на сосудистой ножке
Торакодорзальный лоскут на питающей ножке Пластика дефектов верхней конечности  

 

При наличии дефектов области верхней трети бедра с успехом применялся кожно-мышечный лоскут на основе нижних эпигастральных сосудов (перевернутый TRAM-лоскут). 

Саркома мягких тканей У пациента рецидивная саркома мягких тканей внутренней поверхности правого бедра. Показано оперативное лечение. Решался вопрос об ампутации.
ТРАМ-лоскут на нижних эпигастральных сосудах На консилиуме принято решение о попытке сохранения конечности. Запланирована операция в объеме широкого иссечения опухоли мягких тканей правого берда с одномоментной пластикой кожно-мышечным лоскутом на питающей ножке vasae epicastrica inferior. По сути, этот привычный TRAM-лоскут, только наоборот. Кожный фрагмент раполагается в эпигастральной области, а питающая ножка в паховой. 
Пластика бедра После удаления опухоли образовался дефект кожи и мягких тканей, занимающий всю медиальную поверхность правого бедра.
TRAM-лоскут на ножке На снимке схематично показаны контуры кожной части лоскута и прямой мышцы живота.
TRAM-лоскут на питающей ножке Выделение лоскута начинается краниально. Верхние эпигастральные сосуды пересекаются. 
Перфорантные сосуды При выделении лоскута важно визуализировать и сохранить перфорантные сосуды, проходящие через передний листок апоневроза прямой мышцы живота.
ТРАМ-лоскут на нижних эпигастральных сосудах Кожный фрагмент соединен с мышцей посредством участка апоневроза.
ТРАМ-лоскут на нижних эпигастральных сосудах Далее прямая мышца выделяется из сухожильного влагалища на всем протяжении с сохранением питающей ножки - нижних эпигастральных сосудов.
Пластика ног После этого лоскут перемещается в область дефекта и послойно фиксируется к его краям.
Абдоминопластика Рана на животе ушивается край в край.

 

Для закрытия дефектов опорной поверхности стопы преимущественно применял свободный реваскуляризируемый лучевой лоскут.  Несмотря на техническую сложность операции, необходимость наложения микрососудистых анастомозов, данный лоскут обладает целым рядом преимуществ по сравнению со всеми остальными, поскольку не требует коррекций в послеоперационном периоде и позволяет пациентам носить привычную обувь за счет отсутствия избытка мягких тканей.

Пластика стопы Пластика пятки Лучевой лоскут
     

 

Таким образом, применение методик пластической реконструктивной хирургии позволяет успешно решать такую сложную проблему как закрытие обширных дефектов области туловища и конечностей. Сохранять качество и продлевать количество жизни пациентов.


 

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА
ФИО *
Способ связи * Телефон Скайп Эл. почта
Повторите указанный код

Ваше сообщение